Mine kolleger var usikre i deres kliniske vurderinger og de henviste flere og flere patienter til Fiberoptisk Endoskopisk Evaluering af Synkefunktionen (FEES), selv når det måske ikke var nødvendigt.
Derfor blev målet med min ph.d. – sammen med klinisk praksis – at gennemføre en randomiseret kontrolleret undersøgelse (RCT). Resultaterne fra RCT viste, at ikke alle patienter med erhvervet hjerneskade havde behov for en FEES, hvis de var blevet undersøgt med en systematisk klinisk undersøgelser, før de til blev tilbudt mad og drikke via munden.
Resultaterne fra RCT’en (Kjaersgaard et al., 2014; Kjaersgaard et al., 2015) viste, at en struktureret klinisk vurdering kunne anvendes sikkert i forhold til at forudsige både risiko for aspirationspneumoni og timing af opstart af oral ernæring. Der var ikke øget risiko ved at anvende en klinisk tilgang, og patienternes vej tilbage til oral ernæring blev ikke forsinket. RCT’en lagde fundamentet for udviklingen af Swallowing Assessment of Saliva (F.O.T.T.-SAS) og senere validerede to kandidatstuderende i sundhedsvidenskab de kriterier, vi havde anvendt i RCT til initiering af oralt indtag (Mortensen et al., 2016).
Hvad er F.O.T.T.-SAS?
Facial-Oral Tract Therapy – Swallowing Assessment of Saliva (F.O.T.T.-SAS) er en skala med syv kriterier, som kombinerer både synkerelaterede og ikke-synkerelaterede elementer. Dette er i tråd med anbefalinger om, at dysfagi-vurderingsredskaber bør integrere flere områder for at forbedre den diagnostiske præcision (Daniels et al., 2012).
Skalaen giver et struktureret positiv/negativ testresultat, der indikerer risiko for aspiration og understøtter klinisk ræsonnering/beslutning om påbegyndelse af oral ernæring. Evnen til at synke mundvand effektivt er central, da det både reducerer risikoen for aspiration og understøtter sikker og effektiv oral indtagelse af mad, drikke og medicin (Lim et al., 2023; Okuni et al., 2022).
F.O.T.T.-SAS er en del af den indledende kliniske undersøgelse af mund og svælg (Kjærsgaard, 2020), som inkluderer:
- Funktionel undersøgelse af mund og svælg, både visuelt og taktilt
- Vurdering af kommunikative, kropslige og kognitive funktioner i relation til synkning
F.O.T.T.-SAS kan kun scores efter, at gennemførelse af systematisk udredning af kropsfunktioner samt mund og svælg (visuel og taktil)
Validering og resultater
F.O.T.T.-SAS blev valideret i voksne med erhvervet hjerneskade (≥18 år) indlagt til sub-akut neurorehabilitering. Patienter med trakealtube eller pneumoni ved indlæggelsen blev ekskluderet.
- Concurrent validity: 43 patienter blev vurderet med klinisk undersøgelse af mund og svælg inklusiv F.O.T.T.-SAS og efterfølgende FEES indenfor 24 timer med blindede undersøgelser
- Interrater-reliability: 33 patienter blev vurderet med klinisk undersøgelse af mund og svælg inklusiv F.O.T.T.-SAS af to ergoterapeuter indenfor en time
Resultater:
- Sensitivitet: 91% (95% CI 59–100)
- Specificitet: 88% (95% CI 71–97)
- Kappa-koefficient: 0.87 ± 0.17
Analysen viste, at både erfarne og uerfarne ergoterapeuter kunne identificere risiko for aspiration med samme præcision. Konklusionen var, at F.O.T.T.-SAS er simpel, sensitiv og reliabel – også relevant for ældre borgere og andre patientgrupper med dysfagi (Mortensen et al., 2016).
Klinisk anvendelse
- Negativ test (lav risiko for aspiration): Patient/borger kan fortsætte til terapeutisk spisning og afprøvning med oral ernæring
- Positiv test (forhøjet risiko for aspiration): Oral ernæring bør ikke påbegyndes (OG hvis der afprøves mad og drikke er det vigtigt at denne afprøvning foretages af en sundhedsfaglig person med specialist viden inden for dysfagi); fokus flyttes til mund- og svælgstimulering samt mundhygiejne med fokus på at øge faciliteret eller spontan synkning af mundvand/sekret.
F.O.T.T.-SAS kan anvendes uden for subakut rehabilitering, men kun hvis:
- Der er mulighed for at udføre gentagne, regelmæssige og systematiske revurderinger, som
- foretages af ergoterapeuter eller andre sundhedsfaglige personer, der har specialiseret viden, færdigheder og kompetencer inden for dysfagi og som
- ved negativ F.O.T.T.-SAS scoring kan gå videre med systematisk vurdering af patientens/borgerens kropslige/kognitive/kommunikative funktioner samt observation af aktivitet og deltagelse i relation til mad og måltider.
Når disse faglige og organisatoriske forudsætninger ikke er til stede, ændres F.O.T.T.-SAS’s funktion fra at være et dynamisk støtteværktøj til klinisk ræsonnering til at blive en statisk “dom” for et ”ja” eller ”nej” til spise eller ikke spise – og det har aldrig været intensionen med redskabet.
Anbefalinger til nationale redskaber til vurdering af funktionsevne - hos voksne med erhvervet hjerneskade © Sundhedsstyrelsen, 2020.
Opsporing af dysfagi
+ Anbefaling
Voksne med erhvervet hjerneskade vurderes systematisk
og så tidligt som muligt med Gugging Swallowing Screen
(GUSS).
Facio Oral Tract Therapy og Swallowing Assessment of
Saliva (F.O.T.T.-SAS) supplerer Gugging Swallowing Screen
hurtigst muligt, såfremt der er påvist tegn på øvre dysfagi.
Referencer
- Daniels SK, et al. Clinical assessment of dysphagia. Dysphagia. 2012;27:167–173.
- Kjaersgaard A, Nielsen LH, Sjölund BH. Randomized trial of two swallowing assessment approaches in patients with acquired brain injury: Facial-Oral Tract Therapy versus Fibreoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing. Clin Rehabil. 2014;28(3):243–253.
- Kjaersgaard A, Nielsen LH, Sjölund BH. Factors affecting return to oral intake in inpatient rehabilitation after acquired brain injury. Brain Inj. 2015;29(9):1094–1104.
- Kjærsgaard A. Ansigt, mund og svælg. Munksgaards forlag 2020.
- Lim HJ, Lai DKH, So BPH, et al. A Comprehensive Assessment Protocol for Swallowing (CAPS): Paving the Way towards Computer-Aided Dysphagia Screening. Int J Environ Res Public Health. 2023;20(4).
- Mortensen J, Jensen D, Kjaersgaard A. A validation study of the Facial-Oral Tract Therapy Swallowing Assessment of Saliva. Clin Rehabil. 2016;30(4):410–415.
- Okuni I, Ebihara S. Are Oropharyngeal Dysphagia Screening Tests Effective in Preventing Pneumonia? J Clin Med. 2022;11(2):370.