Utilsigtede hændelser ift. dysfagi – det er temaet for dette indlæg.
Jeg har været i dialog med Styrelsen for Patientsikkerhed (STPS) for at høre, om de har trukket nyere tal, end de angivne i Temarapporten fra 2012, fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) i relation til dysfagi.
Jeg skrev i foråret 2023 denne mail til STPS: ”Jeg kan se på jeres hjemmeside, at I har beskrevet mange nye relevante lokale indsatser i relation til dysfagi. Har I, i forbindelse med disse projekter fra 2022, lavet nye udtræk fra jeres database, som har nyere tal i relation til udfordringer med at synke-spise-drikke? Måltider? Lungebetændelser? Om UTH er fra kommune/sygehus/private institutioner? Fordelt på kommuner/regioner?”
STPS oplyser: ”Der findes ikke en særskilt kategori i DPSD for utilsigtede hændelser, der handler om dysfagi. Vi har dog tidligere lavet en søgning og læst utilsigtede hændelser om dysfagi. I vedhæftede dokument kan du se en opsummering af søgeresultaterne. ”
”Først vil jeg sige, at vi er rigtig glade for, du og andre har fokus på de patientsikkerhedsmæssige udfordringer med dysfagi. Det er et emne, vi løbende drøfter – også med vores forum ”Fagligt Forum for Patientsikkerhed”.”
Jeg har fået lov til at dele disse tal og vil med disse gerne være med til at sætte fokus på vigtigheden af tidlig opsporing af dysfagi.
Utilsigtede hændelser ift. dysfagi
Søgekriterier: Søgeperiode: 1. juni 2021 til 31. maj 2022
Søgeord: Hændelsesbeskrivelse indeholder et eller flere af følgende ord: ”dysfagi”, ”fejlsynk”, ”dysphagi”, ”synkebesvær”, ”synkefunk” eller ”aspirations” eller konsekvens indeholder ”aspir”.
Søgningen resulterede i 650 utilsigtede hændelser. Utilsigtede hændelser, der vedrørte sonder blev frasorteret i denne søgning.
Alle alvorlige og dødelige hændelser er læst. Antallet var 26 hændelser, som var relevante for søgningen.
Yderligere læste vi en stikprøve af de hændelser, der var klassificeret som ingen, mild eller moderat skade. Stikprøven bestod af 199 hændelser, som var tilfældigt udvalgt. De rapporterede utilsigtede hændelser, der ikke var relevante for søgningen, blev frasorteret (det kan fx være en utilsigtet hændelse, der har handlet om andet end dysfagi, men hvor der i hændelsen er nævnt, at patienten også havde dysfagi). Af de 199 hændelser, var 146 relevante for søgningen.
Nedenstående tabeller viser fordelingen af de 146 relevante hændelser i stikprøven.
Fordeling på alvorlighedsgraderne: ingen, mild og moderat skade.
Fordeling på alvorlighedsgraderne: ingen, mild og moderat skade
Fordeling på lokation
Indhold af de utilsigtede hændelser
De utilsigtede hændelser (på tværs af alle alvorlighedsgrader) handlede bl.a. om:
Utilstrækkelig overlevering, fx. i forbindelse med indlæggelse, overflytning eller udskrivelse.
Mangelfuld dokumentation eller orientering i journal.
Vurdering af synkefunktion og efterlevelse af dysfagibehandlingsplaner.
Vigtigt, når man læser ovenstående data
Når du bruger data fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase, skal du være opmærksom på, at analyser baseret på data fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase skal tolkes med et forbehold.
Årsagen er, at en række eksterne faktorer kan have betydning for data i Dansk Patientsikkerhedsdatabase, og der vil derfor være risiko for fejlslutninger og forkerte konklusioner. Fx. kan en stærk patientsikkerhedskultur, antallet af patienter og patientkontakter samt fokus på et bestemt område have indflydelse på antallet af rapporterede utilsigtede hændelser.
Mange utilsigtede hændelser inden for en bestemt kategori eller type af behandlingssted kan altså være udtryk for, at der er et stærkt fokus på at rapportere hændelser, så der kan drages læring heraf.
STPS tilføjer følgende kommentarer til ovenstående data
”I forhold til de konkrete data – er de 26 utilsigtede, der er opført med dødelig konsekvens, en sammenlægning af de alvorlige og dødelige hændelser, da der var så få dødelige, at vi ikke kunne sikre anonymiseringen af dem, hvis vi angav det præcise tal. Man kan altså ikke konkludere, at der har været 26 dødelige hændelser. Anonymisering er en vigtig grundpille for UTH-ordningen.”
Klog på UTH
Kunne det ske for dig? Vi kan lære af vores fejl og sørge for, at det samme ikke sker for andre. STPS deler hver måned cases med problemstillinger fra utilsigtede hændelser fra DPSD.
Her skriver STPS en utilsigtet hændelse er en begivenhed i sundhedsvæsenet, som medfører skade eller risiko for skade. Hændelsen er utilsigtet, fordi de sundhedspersoner, der er involveret, ikke har til hensigt at skade andre. Utilsigtede hændelser kan ske, hvis der fx. er mangler i sikkerhedssystemer, problemer med teknisk udstyr og apparatur, uhensigtsmæssige forhold i tilrettelæggelse af arbejdet, misforståelser eller tab af information.
De har bl.a. delt denne case om ”Utilstrækkelig dokumentation har konsekvenser for patienter med dysfagi”, som er et godt eksempel på, hvornår man bør indberette en UTH i relation til dysfagi.
Starten på skema til sundhedsperson til indrapportering af UTH
”Tak, fordi du rapporterer en utilsigtet hændelse og bidrager til et bedre sundhedsvæsen. Oplysningerne anvendes udelukkende til læring og forbedring. Ingen af disse oplysninger kan indgå i hverken personale-, klage- eller tilsynssager jævnfør sundhedsloven kapitel 61 §§ 201 og 202.
Hvis du som sundhedsperson får kendskab til utilsigtede hændelser (egne eller andres), når du udfører sundhedsfaglige opgaver, skal du rapportere dem.
Når noget går galt i sundhedsvæsenet, taler man om en utilsigtet hændelse. En utilsigtet hændelse er en begivenhed, som medfører skade eller risiko for skade. Forværring, skade og dødsfald relateret til patientens sygdom er ikke en utilsigtet hændelse og skal ikke rapporteres her.
Sagsbehandlingen af de enkelte hændelser foregår lokalt, så der lokalt kan drages læring. Herefter anonymiseres hændelsen og sendes til Styrelsen for Patientsikkerhed, der formidler læring på nationalt niveau.”
Ovenstående rammer fint ind, at når vi indberetter UTH, så er det ikke for at ”slå nogen oveni hovedet”, men for at lære af vores fejl, så vi forebygger, at de forhåbentlig ikke sker igen!
Ændret rapporteringspligt for UTH pr. 1. juli 2023
Alle, der varetager sundhedsfaglige opgaver i deres arbejde, har pligt til at rapportere utilsigtede hændelser – det står i sundhedsloven. Men hvor rapporteringspligten indtil nu har været afhængig af, hvor i sundhedsvæsenet, man er ansat, er reglerne fra 1. juli 2023 ens for alle.
Den ændrede rapporteringspligt samler fokus på de hændelser, som havde og kunne have haft alvorlige og dødelige konsekvenser for patienten.
Hændelser, du skal rapportere
Med de nye regler skal alle, der varetager sundhedsfaglige opgaver, rapportere utilsigtede hændelser, som:
- Har bidraget til eller medført alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten
- Kunne have bidraget til eller medført alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten
- Efter en konkret vurdering kan bidrage til læring og forbedring af patientsikkerheden, selvom konsekvenserne af de enkelte utilsigtede hændelser ikke er eller kunne have været alvorlige eller dødelige for patienten.
Det at reglerne bliver ens for alle, bør styrke patientsikkerheden også fordi der kan arbejdes forebyggende. Der er nu bl.a. fokus på de hændelser, hvor det var lige ved at gå alvorligt galt og mulighederne for at arbejde forebyggende og for eksempel ændre i arbejdsgange, før det går galt.
En anden ændring er, at der nu er fire i stedet for fem alvorlighedskategorier: ukendt/ingen konsekvens, lettere/moderat konsekvens, alvorlig konsekvens og dødelig konsekvens.
Derudover skal man i DPSD, som noget nyt angive en ’mulig konsekvens’ af den utilsigtede hændelse. Det sker, fordi den nye rapporteringspligt har fokus på både de hændelser, som havde og kunne have haft alvorlig og dødelig udgang.
Desuden får alle i sundhedsvæsenet nu mulighed for at rapportere visse hændelser samlet som ’samlerapportering’, som gør dem synlige for alle medarbejdere, så man hurtigt kan danne overblik over, hvor og hvornår hændelserne sker, og på den måde hurtigere handle og ændre i arbejdsgange, hvor noget ofte går galt.
Manglende viden, færdigheder og kompetencer om dysfagi
Det overordnede mål med at rapportere UTH er at forbedre patientsikkerheden og understøtte en sikkerhedskultur i sundhedsvæsenet, hvor man lærer af de fejl, der bliver begået.
Derfor tænker jeg, det er vigtigt at få indberettet UTH, så det bliver tydeligt både inden for social- og sundhedsvæsenet, hvor der er begået fejl, så vi som ergoterapeuter kan være med til at forebygge at disse fejl, så vidt muligt bliver forhindret i fremtiden.
Interessant blogindlæg ”Skil det lærende og det sanktionerende system ad” udarbejdet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed.
For mig handler dette ikke om ”ond vilje” hos nogle af vores kolleger, men om viden og læring om dysfagi, som STPS også har fokus på, på deres hjemmeside:
“Fejlsynkning sker ofte i forbindelse med måltider, og derfor er det vigtigt at sikre korrekt lejring af patienten og passende fødevare- og drikkekonsistens i forbindelse med måltider. Det er også vigtigt, at man har et fælles sprog om dysfagi internt på behandlingsstederne og på tværs af sektorer samt en god overlevering af information om patienterne.
I Dansk Patientsikkerhedsdatabase er der rapporteret utilsigtede hændelser om dysfagi. Hændelserne handler bl.a. om, at personalet overser information om dysfagi i journalen, at screening for dysfagi udføres med forsinkelse, eller at der er utilstrækkelig overlevering af information om dysfagi ved indlæggelse og udskrivelse”.
Bør vi være mere opmærksomme på at indberette UTH i relation til dysfagi?
Social- og sundhedsvæsenet holder øje med indberetningerne af UTH. Bør vi oftere indberette en UTH i relation til dysfagi?
Så de problemstillinger, som STPS beskriver kommer tydeligere frem. Så der kommer et større offentligt fokus på vigtigheden af viden og færdigheder om dysfagi hos frontpersonalet – både kommunalt, regionalt og privat – er helt essentiel, hvis man vil forhindre at de utilsigtede hændelser sker igen!
Har du indberettet UTH i relation til dysfagi?
Har du oplevet nogle af de udfordringer som STPS beskriver: manglende fællessprog om dysfagi, screening, overlevering mellem sektorer? Har du indberettet UTH i relation til dysfagi?
Min fornemmelse som specialist inden for området er, at der ikke så ofte indberettes UTH i relation til at få mad og drikke i den gale hals…. “Borgerne plejer jo at hoste”… og “blive blå i hovedet ifm. mad og drikke” … det hører jeg ofte, når jeg fx. er ude og undervise.
Min fornemmelse er, at det er blevet ”normalen” at personen hoster når han/hun spiser og drikker og at personalet ikke ved, at der kan gøres noget ved det. For mig handler det ikke om ”ond vilje”, men om manglende viden og færdigheder hos det pædagogiske -, sundhedsfaglige og ufaglærte personale.
Der mangler viden og færdigheder til at opspore udfordringer med at synke, spise og drikke og hvordan disse kan afhjælpes i dagligdagen.
Har du overvejet at indberettet en UTH i relation til dysfagi og alligevel ikke sendt den?
Hvad gjorde at du ikke sendte en UTH i den konkrete situation?
Er du i tvivl om du skal indberette en UTH?
Hvis du har konkrete tvivlsspørgsmål, er du også altid velkommen til at skrive til Styrelsen for Patientsikkerheds postkasse viden@stps.dk eller ringe til deres UTH-telefon via styrelsens hovednummer +45 7228 6600.
Kildehenvisninger: Kildehenvisninger på links i teksten, henviser til kilden, hvorfra der citeres.
Fotokilder: Styrelsen for Patientsikkerhed og linkhenvisning under fotos samt Annette Kjærsgaard
På min blog kan du læse flere indlæg om dysfagi.